預約篩檢基本資料填寫

預約日期(Visit Date):

已填

必填

午別(AM/PM):

上午(AM 9:00~11:00)

篩檢項目:

自費COVID-19篩檢收費標準 Cinque Terre

姓名(Name):

已填

必填

性別(Sex):

男(Male)

女(Female)

出生地(Birth place):

出生日期(Date of Birth):

已填

必填

身分證字號(ID Number/passport):

已填

必填

身高(height):

體重(weight):

電話(Phone number):

電話手機二擇一

必填

手機(Mobile):

電話手機二擇一

必填

戶籍地址(Permanent Address):

已填

必填

通訊地址(Current Address):

已填

必填

婚姻狀況(marital status):

已婚(Married)

未婚(Single)

血型(Blood Type):

未知(unknown)

是否吸菸(Whether smoking):

是Yes

否No

是否吸電子菸(Whether to smoke e-cigarette):

是Yes

否No

嚼檳榔(Whether chewing betel nut):

是Yes

否No

緊急聯絡人(Urgent Liaisoner):

姓名(Name):

已填

必填

關係(Relationship):

電話(Phone Number):

已填

必填

手機(Mobile):

通訊地址(Current Address):

一、病史(必填)
1.慢性病史Chronic illness(包含手術):

無(No)

有(Yes)

2.過敏史(Allergy):

無(No)

有(Yes)

二、旅遊接觸史(Contact/Travel history):(必填)

1. 無接觸史(No)

2. 我被匡列(Yes)

接觸人員為(I contacted from whom confirmed with COVID-19)：

家人(family) 朋友(friends) 同事(colleagues)

3. 我接觸的可疑人士被匡列的個案(I contacted the suspicious with COVID-19)：

4. 我14日內去過高風險(公布足跡)地區，地點(I had ever visited hot spot of COVID-19)：

三、症狀(Symptoms):(必填)

1. 無症狀(No)

2.是否有發燒(Fever):

否(No)

是(Yes)，體溫(BT)：

°C

3.呼吸道症狀(Respiratory):

咳嗽(cough) 流鼻水(runny nose) 喘(shortness of breath) 喉嚨痛(sore throat) 呼吸困難(difficulty breathing)

4. 腹瀉(Diarrhea)

5. 味/嗅覺異常(Loss of taste/smell)

6. 其他症狀(Others)：

四、檢驗原因(Reasons):(必填)

居家隔離/檢疫者，因親屬身故或重病等社會緊急需求，需外出奔喪或探親

旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家地區

工作

短期商務人士

出國求學

外國或中國大陸、香港、港澳人士出境

相關出境適用對象之眷屬(Family members of people traveling abroad for the reasons listed above)

經嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心同意(Approved by the Central Epidemic Command Center)

公司要求

衛生局通知

其他因素(Other issues)

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