臺北榮民總醫院新竹分院
預約篩檢基本資料

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上午(AM 9:00~11:00)
下午(PM 14:00~16:00)

自費COVID-19篩檢收費標準 Cinque Terre
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男(Male)
女(Female)

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已填
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電話手機二擇一
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電話手機二擇一
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已填
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已填
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已婚(Married)
未婚(Single)


A
B
O
AB
未知(unknown)


是Yes
否No


是Yes
否No


是Yes
否No
已填
必填
 
 
已填
必填
 



無(No)
有(Yes)


無(No)
有(Yes)


1. 無接觸史(No)
2. 我被匡列(Yes)
    接觸人員為(I contacted from whom confirmed with COVID-19):
    家人(family)  朋友(friends)  同事(colleagues)
3. 我接觸的可疑人士被匡列的個案(I contacted the suspicious with COVID-19):
    
4. 我14日內去過高風險(公布足跡)地區,地點(I had ever visited hot spot of COVID-19):
   


1. 無症狀(No)

否(No)
是(Yes),體溫(BT):
°C


    
咳嗽(cough)  流鼻水(runny nose)  喘(shortness of breath)  喉嚨痛(sore throat)  呼吸困難(difficulty breathing)
4. 腹瀉(Diarrhea)
5. 味/嗅覺異常(Loss of taste/smell)
6. 其他症狀(Others):


居家隔離/檢疫者,因親屬身故或重病等社會緊急需求,需外出奔喪或探親
旅外親屬事故或重病等緊急特殊因素入境他國家地區
工作
短期商務人士
出國求學
外國或中國大陸、香港、港澳人士出境
相關出境適用對象之眷屬(Family members of people traveling abroad for the reasons listed above)
經研種特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心同意(Approved by the Central Epidemic Command Center)
公司要求
衛生局通知
其他因素(Other issues)